LAS DROGAS. UN ASUNTO DE SALUD PÚBLICA

En su libro El Siglo de las Drogas, -El Narcotráfico del Porfiriato al Nuevo Milenio- Luis Astorga señala que: 

"Las drogas prohibidas, quienes las consumen y los traficantes se han convertido desde hace algún tiempo en motivo de preocupación social en muchas partes del mundo".

Los usos y las percepciones sociales, así como las razones para la prescripción de algunas drogas han variado en el tiempo y en el espacio. El placer, la libertad individual, la salud, la moral y hasta las razones de estado han sido invocadas.

En algunos países es significativa la inclinación de grandes grupos sociales por el consumo de determinados tipos de drogas en determinados momentos históricos. En otros lo que más llama la atención es el surgimiento paralelo a la prohibición, de agentes sociales dispuestos a satisfacer y diversificar la demanda del mercado, a tratar de crearla donde no la había y a consolidar su actividad.

Hay países en los que se combinan de manera diferencial ambas situaciones, de ahí el mayor o menor énfasis en cada uno de ellas.

En la actualidad, cuando se habla de drogas se percibe a éstas, a quienes comercian con ellas y a los usuarios desde la perspectiva de la prohibición. Se piensa erróneamente que la interdicción siempre ha existido en todo momento y en todo lugar y que los juicios de valor al respecto no han conocido cambios sustanciales a través del tiempo. Aun más, se tiende a confundir el esquema de |percepción dominante en un momento determinado como el más razonable objetivo, éticamente aceptable y efectivamente compartido por todos los agentes sociales. Nada más opaco a la comprensión histórica y social del fenómeno que la creencia ciega en el discurso de los funcionarios gubernamentales relacionados con las instituciones responsables de la llamada “Lucha Contra las Drogas”, discursos cargado con juicio de valor, generador de informaciones a medias y desinformación, discurso con aspiraciones universalistas .

Por el lado de la prensa, la casi inexistencia de un periodismo de investigación e independiente del poder público ha provocado que ésta refleje y recree a su manera los esquemas de percepción que ha contribuido a imponer. Ante ese panorama de ocultamiento, de invención y de múltiples episodios sin continuidad ni explicación confiable, de invención, y de múltiples episodios sin continuidad y explicación confiable.

El campo del tráfico de drogas ilícitas, como campo de relaciones sociales complejas que se determinan entre sí y no como fichero policíaco y universo percibido con esquemas maniqueos, está formado no solo por los agentes sociales más activos y visibles, traficantes y policías, sino por otros no menos dinámicos pero mejor protegidos, más difícilmente reconocibles por el alto grado de legitimación social de sus actividades originales o las que se han creado como cobertura.

También están incluidos los encargados de la representación simbólica del fenómeno, aquellos que le otorgan un determinado sentido, imponen y llegan a monopolizar en ciertas situaciones los códigos éticos en función de los cuales será percibido. En México la historia de los usos, las percepciones y los agentes sociales relacionados con los fármacos prohibidos que más preocupan en la actualidad (marihuana, opiáceos y cocaína, por ejemplo) no ha despertado por el momento el interés de la academia. Esta investigación tiene como propósito contribuir a llenar esta laguna y motivar a la exploración de un objeto de estudio mejor conocido en los casos estadounidense y europeo. MÉXICO, LOS AÑOS TREINTA Y EL COMBATE A LAS DROGAS. Breve Memoria Hemerográfica… A principios de 1937, el doctor y General José Siurob, titular del Departamento de Seguridad Pública, convoca a una junta a la que asisten los principales representantes de las dependencias federales relacionadas con la justicia. En el panorama que allí presenta según la síntesis periodística, afirma que México es un centro de concentración y distribución de estupefacientes.

Señala el problema que representa la participación de diversas policías celosas de sus respectivas áreas de influencia, en la persecución de delitos contra la salud; las dificultades con algunos jueces que dejan libres a traficantes, problemas con algunos gobernadores, uno de los cuales avisó que había enviado opio decomisado a las autoridades sanitarias y cuando se abrieron las latas…se encontró chapopote…Se lamentaba de la ineficacia de las campañas y comentaba que “antes a los agentes se les pagaba con la propia droga. ¡Ya se imaginaran ustedes que esos agentes también eran vendedores!. Habló de ciudad Juárez: “posiblemente el centro más peligroso donde trabajan los traficantes, quienes maleados por el ejemplo del gangsterismo de allende el Bravo defienden su tráfico a tiros”. Se dijo que la mayor parte de los casos de mariguanos se daba entre los soldados, también se expresaron sobre algunos “viciosos” capitalinos.

Entre las conclusiones de esa reunión se mencionan:

-La necesidad de que un solo organismo dirija la campaña contra las drogas, se sugiere que fuera la PGR (Procuraduría General de la República), pero el Presidente renovó su confianza en Salubridad.

• La integración de un Comité Nacional de la Campaña.
• Que sólo un organismo hable de la campaña a la prensa.
• La formación de un catálogo de toxicómanos y traficantes.
• Coordinación Policíaca internacional.

En el Código Penal de 1931, los delitos de tráfico de drogas y Toxicomanía pasan a ser de carácter federal. Para los vendedores se establece pena de 6 meses a siete años de prisión y multa de cincuenta a cinco mil pesos. El 27 de octubre de 1931 entra el vigor el Reglamento Federal de Toxicomanía. El toxicómano es clasificado como aquella persona que sin fines terapéuticos sea usuario habitual de las drogas señaladas en el artículo 198 y 199 del Código Sanitario vigente. Se estipula que prácticamente todo mundo deberá dar aviso a las autoridades sanitarias de los casos de toxicomanía.

Se dice que el Departamento de Salubridad creará hospitales federales para toxicómanos y que en su presupuesto se incluirán las partidas necesarias para su fundación y sostenimiento. Quienes no puedan pagar serán tratados gratuitamente. En diciembre de 1935, el Departamento de Salubridad se dirige a los propietarios de farmacias, droguerías y boticas para anunciarles la emisión de formularios especiales en donde tendrán que anotar sus existencias de “drogas enervantes de uso legal” tales como cocaína, hojas de coca, adormidera láudanos, jarabes, y estratos de opio, con el afán de realizar un inventario que contribuiría al conocimiento delo consumo anual legal, medidas similares ya se habían dado en México en 1920 y 1929.

En algunos países médicos y farmacéuticos protestaron por las medidas pues consideraban que no resolvían el problema del tráfico clandestino y además hacían recaer las sospechas incluso entre médicos y farmacéuticos honestos. Una de las acciones espontáneas de la sociedad civil se produjo cuando en 1937 se dieron cita una cien madres de familia con hijos toxicómanos en el local de Acción Femenil del PNR. La intención era colaboran con las autoridades en el combate contra el vicio y los traficantes.

En reunión con el titular del Departamento de Narcóticos de Salubridad y otros funcionarios se acordó instituir un Comité de Madres de Familia. Se pensaba crear comités similares en todas las principales poblaciones del país. Días después se anunció un acuerdo presidencial para crear un Comité Nacional Auxiliar del Departamento de Salubridad. El 17 de febrero de 1940 entra en vigor un nuevo reglamento. La diferencia básica del anterior se encuentra en la sección de las consideraciones., que no existían en el primero. Allí se afirma que el reglamento de 1931 se dictó “para combatir la toxicomanía y el tráfico de drogas” y “que establece como sistema la persecución y denuncia de los toxicómanos y traficantes de drogas. En realidad el primer reglamento sólo menciona a los toxicómanos y no consigna ninguna referencia al tráfico ni a los traficantes… Señala también las limitaciones de la denuncia, sólo alcanza en un pequeño número de viciosos y a los traficantes en corta escala, quienes por carecer de suficientes recursos no logran asegurar su impunidad… La concepción de la justicia continúa, también hay cambiado “debe conceptuarse al vicioso como a un enfermo que hay que atender y curar, que como verdadero delincuente que debe sufrir una pena…”

EL PROBLEMA DE LAS DROGAS Y SU ACTUAL PERCEPCIÓN.

En la mayoría de países de la región existe un fuerte consenso en que el consumo de drogas ilícitas es un asunto de salud pública que no debe ser abordado desde una perspectiva penal.

En la práctica, sin embargo, las respuestas de los gobiernos latinoamericanos frente al consumo sigue siendo predominantemente punitivas y represivas, incluso en aquellos países donde el consumo no está ni siquiera criminalizado. A grades rasgos esa es la conclusión de un extenso estudio presentado hoy en Washington por el Colectivo de Estudios Drogas y Derecho (CEDD), un organismo que reúne a investigadores de varios países de la región y que es apoyado por ONG internacionales como WOLA y el Trasnational Institute.

El informe titulado “En busca de los derechos: usuarios de drogas y las respuestas estatales en América Latina”, analizó las repuestas de los 8 países miembros del Colectivo (México, Colombia, Perú, Ecuador, Brasil, Argentina, Uruguay y Bolivia), ante el consumo de drogas de uso ilícito, enfocándose específicamente en las acciones penales contra consumidores y el acceso efectivo al tratamiento.

El caso de Colombia fue desarrollado por Rodrigo Uprimny, Diana Esther Guzmán, Jorge Alberto Parra y Carolina Bernal, de la ONG De Justicia. “En todos los países estudiados encontramos que los usuarios de drogas de uso ilícito son perseguidos penalmente, a pesar de que el consumo no es un delito en estas naciones”, dicen los autores tras indicar que tal enfoque resulta nocivo no solo para los usuarios sino para la misma sociedad. Según el informe, la criminalización del consumo, antes que reducir el uso de sustancias ilícitas, genera prácticas que terminan afectando al consumidor, propicia un ambiente de discriminación que impide su acceso a centros de tratamiento, e incentiva un trato injusto ante el sistema judicial.

Así mismo, dicen, representa un uso poco eficiente y racional de los recursos públicos destinados tanto a la seguridad ciudadana como al sector salud, “pues se trata de recursos que podrían ser usados para prevenir delitos y/o atender problemas de dependencia”. Finalmente -sostienen los autores- esta forma de abordar del consumo termina por vulnerar distintos derechos fundamentales de los usuarios “como el derecho a la salud, a la información, a la autonomía personal, a la libre determinación, entre otros. Todo ello, en violación a diversas normas nacionales e internacionales de derechos humanos que los Estados están obligados a proteger”.

En el caso de Colombia, el reporte indica que en los últimos años se han presentado cambios significativos a nivel normativo que en teoría permiten abordar el problema como un asunto de salud pública y sin que se penalice el consumo. Pero en la práctica las cosas son a otro precio. Pese a que el consumo no está penalizado, las autoridades están autorizadas para retener transitoriamente a una persona en posesión de sustancia ilícita mientas se determina si la cantidad se considera una ‘dosis personal’ o es superior y por lo tanto debe ser judicializada. Así mismo, pueden retenerla si consideran que la persona está intoxicada y representa un peligro para la sociedad. “Aunque las normas de policía habilitan las retenciones, su problema radica en la amplia libertad que le otorgan al agente de policía de decidir a quiénes retener, por qué razones, por cuánto tiempo y bajo qué condiciones. Así, los consumidores entrevistados señalaron que cuando entraron en contacto con la policía sintieron vulnerados sus derechos por dos razones principales.

Por un lado, los abusos de poder por parte de algunos patrulleros. Y por el otro, las detenciones con finalidades de corrupción. Sobre este último problema, los entrevistados señalaron unánimemente que la razón que había impulsado a la policía a detenerlos o demorarlos en el abordaje había sido que les habían querido pedir dinero”, sostienen los investigadores. Según el reporte, en muchos casos los policías saldrían en busca de consumidores solo para cumplir con las cuotas de decomisos establecidas por sus superiores.

En materia de salud, los consumidores también enfrentan situaciones que amenazan sus derechos.

Entre ellos el acceso a tratamiento. Por un lado, subrayan, la oferta de dicho tratamiento se concentra en las ciudades, con la cual se deja por fuera a un gran segmento de la población. Por otro, muchas EPS aún se resisten a reconocer a los adictos pues sus tratamientos suelen ser largos y costosos. El informe plantea una serie de recomendaciones a los estados. Se les pide, por ejemplo, reorientar las prioridades de sus políticas de drogas, poniendo más énfasis en la demanda, los servicios de salud y la educación. Así mismo, distinguir entre diferentes tipos de sustancias ya que “no todo uso de drogas es problemática ni justifica la intervención del Estado”. Consulte el informe completo en http://www.drogasyderecho.org/SERGIO GÓMEZ MASERI Corresponsal de EL TIEMPO Washington

¿Qué es el Colectivo de Estudios Drogas y Derecho (CEDD)?

Impulsado por iniciativa de WOLA (Washington Office on Latin America) y TNI (Transnational Institute), el CEDD reúne investigadores -en su mayoría juristas-, de diversos países latinoamericanos. Su objetivo principal es analizar el impacto de la legislación penal y la práctica jurídica en materia de drogas. El CEDD busca generar información sobre las características y los costos, sean sociales o económicos, de las políticas en materia de drogas en América Latina. Con ello busca fomentar un debate informado sobre la efectividad de las políticas actuales y recomendar abordajes alternativos para políticas más justas y efectivas.

El CEDD fue creado en el contexto de la creciente evidencia que muestra que las políticas internacionales actuales de control de drogas no han disminuido el consumo de drogas, no han frenado el cultivo de plantas destinadas a los mercados ilegales, ni reducido el tráfico de drogas. Más bien, la evidencia muestra que las leyes sobre drogas recaen desproporcionadamente sobre las poblaciones más vulnerables y desprotegidas, además de tener la consecuencia indeseada de abrumar a los sistemas de administración de justicia penal y generar nuevas condiciones de violencia.

El colectivo actualmente estudia, de manera periódica, un tema en materia de drogas y derecho, desde una perspectiva empírica, normativa y regional, a fin de generar estudios a nivel nacional y regional sobre ese tema.

En un primer esfuerzo, el grupo elaboró un extenso estudio sobre el impacto de las leyes de drogas en los sistemas carcelarios de ocho países Latinoamericanos. Dicho estudio, Sistemas Sobrecargados: Leyes de drogas y cárceles en América Latina, muestra cómo las actuales leyes de drogas impactan negativamente los sistemas judiciales y los sistemas de procuración de justicia en nuestros países. Los estudios individuales, de cada país, también pueden ser consultados aquí.

En un segundo estudio, el grupo evaluó la aplicación del principio de proporcionalidad penal en materia de delitos de drogas. Los textos producto de este estudio documentan y exploran los costos que la política actual tiene, tanto para los gobiernos como para importantes sectores de las sociedades latinoamericanas.

Asimismo, muestran la tendencia regional de castigar, cada vez más severamente, las conductas por delitos de drogas, lo que evidencia la prevalencia de un enfoque punitivo sobre uno de protección a la salud. Los estudios individuales por país pueden ser consultados aquí. Asimismo, una versión corta de los estudios puede ser consultada en el libro Justicia Desmedida: Proporcionalidad y delitos de Drogas en América Latina. En 2014 el Colectivo concluyó la investigación En Busca de los derechos: usuarios de drogas y las respuestas estatales en América Latina. Allí se mostró que aunque discursivamente los estados afirman que el uso de drogas es un problema de salud, en la práctica, los usuarios siguen siendo criminalizados y el uso abordado a través del derecho penal. Esto debe principalmente a que todas las conductas necesarias para el consumo siguen siendo delitos. La criminalización de los usuarios ha resultado en su discriminación y estigmatización. Esta situación afecta distintos derechos de esta población como son la autonomía y libre desarrollo de la personalidad, la no discriminación, la salud, la información y, el debido proceso.

La investigación que se encuentra actualmente en desarrollo no solo busca actualizar la situación de las personas en prisión por delitos de drogas, sino proponer alternativas a las respuestas carcelarias. De sus avances, se aprecia que en la mayoría de los países sigue creciendo el número de personas privadas de libertad por estos delitos, incluso a un ritmo mayor al de la población en prisión en general. Así, se agravan las condiciones de detención en sistemas penitenciarios, caracterizados por precarias condiciones y violaciones de los derechos fundamentales de las personas que -en gran número- se encuentran allí sin recibir una sentencia.

LAS DROGAS Y LA SALUD PÚBLICA: ¿HACIA DONDE VAMOS?

Las drogas en sus diferentes manifestaciones han invadido nuestro entorno. Se trata de un fenómeno de múltiples facetas que incluye las etapas de producción, tráfico, distribución, consumo y dependencia; afectan a todos los grupos de la población y tienen implicaciones importantes para la salud pública de la nación. El problema requiere de enfoques novedosos que permitan enfrentar un problema complejo y cambiante. El objetivo de este ensayo es presentar una propuesta para la atención del problema de las adicciones desde un enfoque de salud pública y definir sus alcances y limitaciones frente a los retos que el fenómeno presenta, especialmente para la formulación de políticas.

Las drogas impactan en múltiples esferas, afectan el desarrollo económico y social, 1 aumentan los costos de atención a la salud al asociarse con lesiones y con más de 60 enfermedades infecciosas (i.e., VIH, hepatitis B y C) y crónicas (cirrosis, cardiovasculares, cáncer, enfermedades mentales, etc.).2 Tienen una manifestación visible en diferentes formas de violencia que puede estar asociada con el crimen organizado, con actividades delictivas vinculadas con la adquisición de drogas en el mercado ilegal o inducidas por la intoxicación con sustancias psicoactivas.3, 4

De acuerdo con Babor, 5 existen tipologías de problemas que definen la situación de los diferentes países en cuanto al tráfico de drogas, el consumo interno y las políticas públicas. Así, por ejemplo, Estados Unidos define su problema como un asunto de justicia criminal, tiene muy altos niveles de consumo tanto ocasional como problemático, bajo nivel de tráfico, altos niveles de violencia y muy altos niveles de crimen atribuido a los usuarios de drogas. México, que lo define como un problema de seguridad nacional, tiene tasas más bajas de consumo ocasional y problemático, muy altos niveles de tráfico y violencia, pero el crimen que puede atribuirse a los usuarios es aún bajo.

Atender este complejo fenómeno implica incidir en la oferta y sus consecuencias, en la demanda y sus implicaciones y en el contexto, que incluye una cultura que valida violencia como mecanismo para resolver conflictos. El problema no puede entenderse si no se integran los componentes de oferta y demanda, tiene un carácter único, obliga a aprender de su historia y a buscar soluciones propias.

La perspectiva de la salud pública

Definir el fenómeno de las drogas desde una perspectiva de salud pública permite reconocer diferencias entre las drogas y sus riesgos; se aleja de conceptualizaciones que ven a las drogas como fin último, con el decomiso y la detención de personas como la meta, en cambio ve a las sustancias en su interacción con las personas que las usan o tienen potencial para hacerlo, que viven en contextos con mayor o menor riesgo y que son más o menos vulnerables a la experimentación y al paso del uso a la dependencia por una combinación de factores heredados y adquiridos. Se define el problema como una enfermedad y por tanto no se ve en el encarcelamiento de los enfermos la solución de los problemas.

Esta visión permite, también, analizar el consumo de sustancias y sus variaciones en frecuencia y cantidad, tanto como factor de riesgo para sufrir lesiones o centrarse en el estudio de la dependencia como una enfermedad. La perspectiva de salud pública reconoce variaciones entre las sustancias y sus efectos, y asimismo favorece dictar políticas acordes; identifica diferencias entre hombres y mujeres en sus necesidades de atención, y facilita integrar el papel de la cultura y del contexto en la forma en que el problema se manifiesta.

A pesar de estos importantes alcances de la perspectiva de salud pública, los problemas sociales no pueden conceptualizarse sólo sobre la base de los indicadores de salud; 5 por ejemplo, un mismo homicidio que se registra en los indicadores de mortalidad puede implicar la muerte de un traficante, un policía, un comprador adicto y a lo mejor distribuidor que no ha pagado su deuda o una persona ajena que iba de paso. De la misma manera, la negligencia que sufre un niño cuando su madre es adicta afecta su calidad de vida y lo pone en riesgo de enfermar, pero sólo puede cuantificarse si a los tradicionales indicadores de morbimortalidad se añaden indicadores de calidad de vida o bienestar.

Todas las políticas tienen consecuencias no deseadas que deben considerarse frente a los beneficios que representa cada acción. Ejemplos de consecuencias no deseadas son la violencia por la lucha de mercados o el aumento en la adicción a narcóticos como resultado de la política de ampliación de su disponibilidad para la atención de los enfermos, práctica que crea mercados y la oportunidad de la desviación. Conceptualizar el problema desde una perspectiva de salud pública, en la que el foco de atención sean la salud y el bienestar social, permite evaluar riesgos y ventajas de las diferentes medidas y por tanto orientar la acción minimizando costos.

¿Cómo se manifiesta el problema en México?

México cuenta con un sistema avanzado de recuperación de información útil para la toma de decisiones.6 Merced a estos estudios se ha podido conocer que, como en todo el mundo, el consumo de sustancias presenta periodos de crecimiento y disminución.1 A México lo distingue su situación geográfica, vecino del mercado de consumo más grande del mundo y vía de paso para la cocaína que se produce en la región andina con el objetivo principal de llegar a Estados Unidos y en medida decreciente hacia Europa. México produce opio y se ha convertido después de Afganistán (74% de la producción potencial mundial de opio) en el segundo productor de opio en el mundo para el mercado ilegal con 5% de la producción mundial, que abastece principalmente el mercado norteamericano.7 Esta sustancia, cuyo consumo local se había mantenido en la frontera norte del país, se ha extendido a otras localidades.8, 9 Estos antecedentes ponen el escenario para un incremento de hepatitis B, C y de VIH.

El cultivo de hoja de coca se concentra en la región andina –Colombia, Perú y Bolivia–. México se ha convertido en la principal ruta de salida con destino –en su mayor parte– al mercado americano. Se estima que 90% de la cocaína decomisada en Estados Unidos pasó por la frontera con México.7 El uso de esta sustancia se incrementó considerablemente en nuestro país sobre todo desde finales de la década de los noventa; en el transcurso de diez años, de 1988 a 1998, aumenta 4.3 veces (de 0.33 a 1.45%); para 2008 había 7.87 usuarios de cocaína por cada uno que la usaba en 1988; los grupos más vulnerables consumen crack, que es más adictivo, presenta mayor asociación con violencia y un mayor reto para el tratamiento. Las diferentes fuentes de información9-12 muestran, hasta 2011, un decremento en los índices de consumo de cocaína.

México, después de 2005, se convierte en el principal abastecedor de metanfetaminas en el mercado de Estados Unidos cuando ese país controla los medicamentos que contienen los precursores para la producción de estas drogas. En lo que se refiere a la demanda, su uso empieza a documentarse en México a partir de 1994; 12 entre 2002 y 2008 la incidencia acumulada aumentó seis veces, de 0.08 a 0.5%, en la población rural y urbana entre 12 y 65 años.9

En contraste, la mariguana se produce en todo el mundo y en casi todas las latitudes. El mayor decomiso ocurre en América del Norte, principalmente en México (1 658 tm) y en Estados Unidos (1 447 tm).7 Actualmente, la mariguana es la droga de mayor consumo en la población en México (80% del total de consumo de drogas) y en la mayor parte del mundo (entre 76 y 83%); 5 es también la droga cuyo uso presenta el más alto índice de crecimiento.8-10

En cuanto a los inhalables, grupo heterogéneo de sustancias contenidas en productos industriales y del hogar que incluyen: solventes (tolueno, pegamentos, gasolina), aerosoles (pinturas, desodorantes, cocina), gases (gas de encendedor, extinguidores) y nitritos (limpiadores de cabezas de video, desodorantes para habitaciones), su consumo ha representado una preocupación importante para las autoridades sanitarias del país, habiendo, sin embargo, mostrado periodos de crecimiento y decremento.9,10 Son las drogas de inicio más temprano y las más prevalentes hasta los 15 años; después de esta edad, la mariguana es más frecuente. El consumo de inhalables en la población general mostró un incremento de 2002 (0.53% de la población informó haberse intoxicado con estos productos alguna vez en su vida) a 2008 (cuando el informe al respecto fue de 0.83%).8 Los inhalables siguen siendo las drogas de preferencia de los niños y adolescentes en situación de calle.

En las mujeres, 13 el fenómeno de consumo de cualquier droga es más reciente. La Encuesta Nacional de Adicciones de 2008 mostró mayor índice de consumo en las adolescentes de 12 a 17 años que en las de 18 a 34; mientras que en los hombres la incidencia acumulada es mayor entre el grupo de 18 a 34 años.8Una variable que influyó de manera importante en estas diferencias es la exposición a la oportunidad, 8 cuando ésta se controla, las diferencias entre hombres y mujeres desaparecen. Diversos estudios muestran que en los hombres hay más asociación con conducta antisocial y en las mujeres, con la depresión.14 Los familiares de los enfermos y en particular las mujeres, quienes con más frecuencia están a cargo del cuidado de los enfermos, presentan también mayor riesgo de enfermedad y en particular de presentar depresión.15

La adolescencia es una etapa de especial riesgo, cuya evidencia es que 65% de los usuarios de drogas se inician antes de los 17 años y la media de edad de inicio de quienes usaron drogas y desarrollaron dependencia es también a los 17 años, en tanto que quienes usaron y no desarrollaron dependencia iniciaron el consumo dos años más tarde.8 El promedio de inicio para la dependencia al alcohol es más tardía y ocurre a los 25 años.

El alcohol representa el principal problema de salud pública del país, se estima que el consumo per cápita de bebidas formales es de 4.5 litros para la población mayor de 15 años y de 1.4 litros adicionales si se considera el alcohol que no paga impuestos.16,17 Su abuso se asocia con índices elevados de accidentes y lesiones porviolencia.18 México presenta altos índices de problemas derivados de intoxicación aguda asociados con la ingesta de grandes cantidades de alcohol por ocasión de consumo y elevadas tasas de trastornos asociados con su uso crónico. Se suma la contribución del consumo de bebidas alcohólicas a la carga global de enfermedad en México, 19 pues deriva en altos niveles de mortalidad por cirrosis y otras enfermedades.20

La enfermedad mental tiene una edad de inicio temprana, las encuestas de epidemiología psiquiátrica realizadas en México muestran que 50% de los trastornos mentales se inicia antes de los 21 años.14 El inicio temprano se ha asociado con un mayor riesgo de dependencia a drogas cuando los adolescentes se encuentran con ellas, de manera que cuando anteceden problemas de ansiedad o depresión, el riesgo de consumir drogas y desarrollar dependencia a ellas se incrementa entre 3 y 10 veces.21

Existen múltiples factores sociales que aumentan la probabilidad de extensión de este problema; entre los más importantes se encuentra el desempleo juvenil y la falta de oferta educativa, que sientan bases para la venta y uso de drogas, así como para la migración internacional, que ha jugado un papel importante en la extensión del problema a escenarios rurales.22

México presenta niveles más bajos de consumo de sustancias que los encontrados en el Cono Sur, similares a los que se observan en la región andina y considerablemente más bajos que los registrados en Estados Unidos y Canadá.23

El debate internacional en torno a las políticas públicas

El debate allende las fronteras mexicanas es amplio y complejo, se trata de un campo regulado internacionalmente en el que la ideología desempeña un papel importante. El mayor debate gira en torno a la legalización o la prohibición, pero carece de claridad en sus objetivos y definiciones; por ejemplo, ¿se habla de un libre mercado de drogas?, ¿se trata de la mariguana o de todas las drogas?, de despenalización (manteniendo la prohibición y el registro de antecedentes penales, pero incluyendo medidas como ofrecer tratamiento en lugar de cárcel u otras que se apliquen durante el proceso y que busquen reducir la severidad de las penas a imponer), también se habla de descriminalización (manteniendo la prohibición pero estableciendo solamente penas administrativas en lugar de la cárcel), de regulación de mercados (como el de medicamentos psicotrópicos).5 Cada una de estas opciones tiene implicaciones diferentes, por lo que cualquier propuesta debe de partir de una definición clara de conceptos.

El debate también plantea la disyuntiva de legalizar la mariguana o todas las drogas como un mecanismo para abatir los beneficios económicos que la prohibición representa para el crimen organizado. En este sentido es recomendable analizar por separado ambos temas: drogas y crimen organizado, drogas y salud pública. Es evidente que las drogas implican recursos muy importantes para el crimen organizado, sin embargo el incremento de la disponibilidad también conlleva importantes riesgos para la salud pública, que hasta ahora no ha podido enfrentar los retos que el libre mercado del alcohol implica para el exceso de mortalidad y días vividos sin salud, pérdida de productividad laboral, violencia, entre otros impactos.

En este sentido habría que considerar que las drogas no son el único mecanismo de obtención de recursos económicos para el crimen organizado, los obtiene también de la extorsión, falsificación, secuestro, entre otros delitos. Por otra parte, la prohibición también trae consecuencias no intencionadas que incluyen la violencia. Entre estas dos posiciones de todo o nada existen mecanismos intermedios5 que deberán ser objeto de análisis. Si se opta por liberalizar los controles para disminuir los costos de la política de restricción, habrá un incremento en el consumo.

Esta medida deberá ser acompañada, por tanto, de los recursos económicos que permitan al sector salud hacer frente al problema con mejores y más amplias medidas de prevención y tratamiento.

En lo que se refiere al tema de la prevención, no todos los esfuerzos de prevención han sido efectivos, 24 de ahí que sea necesario apoyar aquellos programas que han mostrado resultados. Los programas deben adecuarse a la población objetivo, no todos los individuos tienen los mismos problemas ni las mismas necesidades; varían los antecedentes del individuo (factores heredados y de desarrollo), el tipo de sustancias que se consumen, su vía de administración y el contexto en que ocurre el consumo. Se ha encontrado evidencia de impacto en la reducción del consumo por algunos programas preventivos.5, 25 En este sentido, Caulkins26 ha documentado cómo, aún con cambios pequeños, las intervenciones universales son costo-efectivas, dado el gran volumen de población que impactan.

El debate en torno al alcohol no es profundo aunque la evidencia sobre los beneficios de diferentes mecanismos de control sea amplia; 16 destaca el limitar la cantidad de alcohol circulante y el consumo en adolescentes, en mujeres embarazadas, en personas enfermas y en ocasiones de riesgo, como al conducir automóviles, así como la información acerca de los niveles de consumo de alcohol que representan el menor riesgo para la salud. Todas ellas, medidas que son efectivas cuando se acompañan de normas orientadas a proteger la salud y si se busca su cumplimiento; un ejemplo es normar sobre los límites de alcohol en sangre permitidos al manejar un auto, efectuar pruebas de aliento a los conductores, con probabilidad razonable de que el conductor que ha violado la norma sea detectado, y establecer sanciones que se cumplan. Otras medidas que han probado efectividad son el consejo médico, las intervenciones breves y el tratamiento. A pesar de que no hay controversia sobre las medidas mencionadas en cuanto a su impacto sobre la salud, ésta se da porque se afectan intereses de la industria productora y de servicios, que ven disminuidas sus ganancias cuando se disminuye el consumo.

Por el contrario, el debate sobre la importancia del tratamiento desapareció cuando se obtuvo la evidencia suficiente para definir los trastornos por abuso de sustancias como enfermedades del cerebro, modeladas por el medio ambiente y susceptibles de tratamiento, con el mismo nivel de éxito que el que se observa en el tratamiento de otras enfermedades crónicas como la diabetes.27 Debe considerarse que la dependencia a sustancias psicoactivas toma tiempo en desarrollarse, asimismo, su tratamiento exitoso es prolongado y como en el caso de cualquier otra enfermedad crónica, se esperan periodos de descompensación, lo que obliga a que el tratamiento esté disponible cuando el paciente lo necesita.27 Por tratarse de enfermedades crónicas asociadas con periodos de descompensación, se ha propuesto adoptar criterios de evaluación de éxito en el tratamiento basados en la reducción de recaídas, en la disminución de su gravedad y en el impacto en la calidad de vida de la población, no exclusivamente en la abstinencia.

Recomendaciones 

Adoptar un enfoque de salud pública para la definición de políticas públicas. 

Con base en la revisión efectuada, se recomienda adoptar un enfoque de salud pública, integrando indicadores sociales en la evaluación del impacto de las políticas, en donde el bienestar del individuo y de la comunidad sea el fin último. 

Fortalecer la investigación epidemiológica y la inversión en ciencia y tecnología. 

Dado el dinamismo del fenómeno se recomiendan encuestas más frecuentes; realizar la investigación que permita aumentar nuestra capacidad de entender la violencia y su relación con el consumo de drogas, y hacer una mejor integración y difusión de la información. También debe apoyarse la investigación científica básica y aplicada, que lleve a nuevos y mejores modelos para atender el problema. De especial relevancia son los estudios de traslación de la información a modelos de intervención probados en condiciones reales, en las comunidades, incluyendo el estudio de las barreras estructurales, personales y de la cultura que limitan la aplicación de los modelos probados.

III. Abordar el problema con un enfoque integrado de reducción de la oferta y de la demanda.

Las acciones de salud pública deben integrarse en un marco más extenso; se requiere un enfoque integrado más que balanceado entre combate a la oferta y a la demanda, y fortalecer las acciones de reducción de ésta última. Se propone una autoridad nacional central y local en cada uno de los estados con responsabilidad sobre las políticas de reducción de la oferta, de la demanda y el desarrollo social sustentable, que permita consolidar consensos, asegurar apoyo de las autoridades, financiar y evaluar los proyectos y promover comunicación estrecha entre los diferentes actores. Es importante lograr la integración de la atención de las adicciones, y no sólo de sus consecuencias (cirrosis, lesiones, VIH, etc.), en el quehacer de las instituciones, en particular en el Sistema Nacional de Salud, y lograr la incorporación y el apoyo a las organizaciones de la sociedad civil. Una política integrada debe considerar al alcohol, a las drogas médicas y a las drogas ilegales. 

Apostar más a la prevención. 

Se propone un enfoque amplio, basado en la evidencia, que incluya la prevención tanto dirigida a toda la población como focalizada en los grupos más vulnerables, incluyendo a las familias de los enfermos; apoyar los programas que han mostrado resultados como los orientados al desarrollo de habilidades. La prevención de daños asociados con el abuso de alcohol requiere voluntad política, las medidas probadas incluyen: la reducción de la disponibilidad a través del incremento de precios vía impuestos, medida que debe venir acompañada de control del alcohol informal; la disminución de la densidad de establecimientos, el control de aquellos que operan sin licencia o incumplen con la normatividad, el control de los horarios de venta, entre otras.

Las medidas disuasivas con impacto sobre la reducción de mortalidad por lesiones incluyen políticas de venta a personas intoxicadas en los establecimientos, los dispositivos de prueba de aliento en conductores y que implican límites legales para conducir, retiro de licencia a personas que conducen intoxicadas reiteradamente. Asimismo, fomentar la responsabilidad de los padres de familia sobre la conducta de sus hijos.

Es importante reconocer las necesidades diferentes de hombres y mujeres, y desarrollar programas con enfoque de género. De igual forma, dado que las adiciones inician en la infancia y se reconoce que la edad de más riesgo es la adolescencia, deben apoyarse medidas que limiten el acceso y uso durante este periodo. Estas estrategias deben formar parte de programas integrales de prevención orientados a mantener estilos de vida saludables y al desarrollo de competencias sociales, así como de otros factores de protección que hagan a los jóvenes resilientes y les permitan enfrentar los riesgos, que asimismo lleguen a la familia, al contexto de pares y a la comunidad.

El importante papel que la enfermedad mental en la infancia y adolescencia temprana desempeña en el riesgo de desarrollar dependencia, cuando los adolecentes con un trastorno mental no tratado se encuentran con las drogas, obliga a considerar el tratamiento de la enfermedad mental, especialmente en estas etapas de la vida, como una poderosa estrategia de prevención. Dada la diferencia en la edad de aparición, la ventana de oportunidad es de siete años.21 

I invertir en tratamiento e integrar su atención en el Sistema Nacional de Salud. 

Se busca una cobertura universal de tratamiento para las personas con trastornos por abuso de sustancias; se debe reconocer que la desintoxicación es sólo la primera etapa de la intervención y que sin medidas de tratamiento posteriores no es una medida efectiva; incluir terapia de sustitución de narcóticos, cuando el adicto acepta este tipo de tratamiento. De manera similar, al reconocer las diferencias individuales entre los enfermos se enfatiza la importancia de que el tratamiento pueda adaptarse a las necesidades de cada persona. Se debe incluir el tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica y de otras complicaciones médicas, así como la atención de los problemas sociales (legales, maritales, rezago educativo, falta de habilidades laborales, etc.).

La familia juega un papel muy importante en el apoyo de la recuperación del enfermo, por lo que debe integrarse al tratamiento; no obstante, dado que estos trastornos la afectan, la familia debe tener acceso a tratamiento para atender sus propias necesidades, independientemente de si el adicto acepta la intervención o no.

Estas propuestas son factibles si el tratamiento se integra en el Sistema Nacional de Salud, se cuenta con un sistema eficiente de referencia de pacientes a diferentes modalidades de intervención y se hacen sinergias con diversas instituciones (v.gr., educativas, laborales, de prevención de VIH, etc.) que permitan poner al alcance de la persona con dependencia todos los recursos que favorezcan una mejor calidad de vida. Es recomendable establecer alianzas con los grupos de la sociedad civil que ofrecen programas de ayuda mutua, la cual ha sido una medida útil para aumentar la probabilidad de abstinencia.

Se recomiendan programas en los que colaboren autoridades de salud y de procuración de justicia para facilitar la canalización a tratamiento y el monitoreo de adictos que han cometido delitos bajo efectos de las sustancias o con el fin de procurárselas, y prevenir que cometan nuevos delitos. Las personas con adicciones que están en las cárceles deben tratarse con modelos eficaces que incluyan la continuación del tratamiento después de la liberación, a fin de evitar que las personas con dependencia entren y salgan de la institución con este trastorno y por tanto vuelvan a delinquir.

Se recomienda incluir estrategias de reducción de daños como parte de un programa integral de prevención (por ejemplo, las medidas de detección de alcohol en aliento en automovilistas junto con programas de educación) y de tratamiento (por ejemplo, el intercambio de jeringas usadas junto con oferta de tratamiento para los enfermos que usan drogas por vía de la inyección), a fin de reducir el riesgo de VIH; también son recomendables las terapias de sustitución con metadona u otras drogas cuando son el tratamiento indicado para los enfermos y es una opción aceptada por ellos. 

Establecer sinergias con otras dependencias que permitan acciones coordinadas y su inserción en las políticas de desarrollo social. 

Un programa de salud pública tendrá mejores resultados si se inserta en un programa global de gobierno que busque el desarrollo. Se propone pasar de un enfoque inicial propuesto por Naciones Unidas, que se limitaba buscar el desarrollo alternativo para las comunidades productoras mediante una combinación de incentivos y de disuasión, a uno más amplio que buscaría consolidar el desarrollo de estas comunidades rurales y las urbanas en donde se producen y distribuyen drogas, como parte de la estrategias de combate a la pobreza y de mejora de la seguridad mediante alternativas de educación y empleo, teniendo como meta la disminución de inequidades e incrementar el desarrollo social del país.

Julio A. Ceballos A.

Psicólogo-Policiólogo

San Luis Potosí., México.

12 de agosto de 2014.

Fuentes. Luis Astorga. El Siglo de las Drogas. Editorial Grijalbo.http://www.eltiempo.com/mundo/ee-uu-y-canada/lucha-antidrogas-deber-ser-como-de-salud-publica-y-no-solo-penal-dice-estudio/14046796 SERGIO GÓMEZ MASERI Corresponsal de EL TIEMPO Washingtonhttp://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo_e4.php?id=002795